Što su Medicare kodovi?

Medicare je najveći program zdravstvenog osiguranja u Sjedinjenim Državama za pojedince u dobi od 65 i više godina. Također pokriva određene osobe mlađe od 65 godina koje su onesposobljene ili imaju završnu bubrežnu bolest (ESRD). Kako bismo brzo i učinkovito opslužili tako veliku populaciju, a dajući liječnicima i pacijentima pravu količinu informacija, usvojen je sustav kodiranja zajedničkih procedura u zdravstvu (HCPCS). Ovaj sustav koristi standardni skup kodova, također poznat kao Medicare kodovi, koje pružatelji koriste za identifikaciju medicinskih usluga koje pružaju pacijentu.

HCPCS se sastoji od dvije kategorije, razine I i razine II. Razina I temelji se na kodovima Američke liječničke udruge (AMA) Current Procedural Technology (CPT). Kodovi razine I pružaju način da pružatelji zdravstvenih usluga međusobno komuniciraju o uslugama i postupcima koje pacijenti primaju. Razina II razvijena je za šifriranje stavki koje prethodno nisu bile identificirane u razini I, kao što su trajna medicinska oprema i drugi medicinski uređaji. Medicare kodovi se uglavnom koriste za Medicare pacijente i zajednički ih održavaju Medicare i AMA.

Kodovi razine I sastoje se od pet brojčanih brojeva. Primjer koda CPT/razine I bio bi 31290 za endoskopiju nosa/sinusa. Kodovi HCPCS razine II su alfanumerički. Primjer koda razine II bio bi D5110 za proteze.

Medicare kodovi se često koriste zajedno s kodovima Međunarodne klasifikacije bolesti (ICD) na raznim obrascima pacijenata uključujući, ali ne ograničavajući se na, evidenciju i naplatu. ICD kodovi se koriste za identifikaciju bilo koje medicinske bolesti ili zdravstvenih stanja. Svako zdravstveno stanje ima svoj jedinstveni skup kodova. Primjeri ICD kodova su serije 010.0-010.9; A15.7 i A16.7. Ovi posebni kodovi se koriste za klasifikaciju primarnog tuberkuloznog kompleksa.

Medicare kodovi i ICD kodovi važni su kada su u pitanju beneficije i pokrivenost pacijenata Medicarea. ICD kod u biti opisuje zdravstveno stanje. Na temelju specifičnog zdravstvenog stanja, određene postupke i usluge mogu, ali i ne moraju, pokriti Medicare ili druga tijela za naplatu. Sve što je pogrešno kodirano riskira da ne bude pokriveno Medicareom, uzrokujući da pružatelju zdravstvene skrbi ne bude nadoknađen i/ili pacijent plaća nepotrebne troškove iz svog džepa.

Za pružatelje zdravstvenih usluga, HCPCS kodovi također osiguravaju kontinuitet među pacijentima Medicarea. Medicare pacijenti koji primaju istu pokrivenu uslugu mogu biti sigurni da će dobiti istu naknadu od Medicarea.