Pojmovi participacija i odbitak mogu biti zbunjujući za neke ljude, budući da su povezani. Copayment se može nazvati točkom plaćanja, nečim što bi pacijent dao liječnicima, drugim srodnim zdravstvenim radnicima, a možda i laboratorijima kada dobiju uslugu. Nasuprot tome, odbitak je iznos novca koji pacijent mora platiti prije nego što se pokriju glavne usluge, obično stvari poput hospitalizacije ili operacije.
Doplate su dio pacijentovog plaćanja prema jednom određenom računu i nešto što obično treba ponijeti sa sobom u vrijeme usluge. Cijene se razlikuju, ovisno o vrsti usluge koju osoba dobiva i vrsti osiguranja koju ima. Ovo je pacijentov udio plaćanja tog određenog posjeta.
Kao i doplate, franšize mogu uvelike ovisiti o vrsti osiguranja koju osoba ima. Međutim, ti se iznosi obično izračunavaju na godišnjoj razini, a nakon što se ukupan iznos ispuni, njegovo osiguranje treba pokriti ostatak plaćanja – do određene točke. Svake godine kada se polica osiguranja obnovi, pacijent mora početi ispočetka, plaćajući ponovno dok ne dosegne odbitnu vrijednost.
Na primjer, ako je franšiza 500 USD (USD), to znači da, prije nego što osiguravajuće društvo počne plaćati usluge, pacijent mora platiti 500 USD iz svog džepa. Ako bi otišao u bolnicu na operaciju, prvih 500 USD tog računa bilo bi usmjereno na njega, a on bi morao platiti taj iznos prije nego što osiguravajuće društvo počne s plaćanjem. Obično su odbitne vrijednosti veće od ove, i kreću se u rasponu od nekoliko tisuća dolara.
Ovdje razlika između participacije i franšize postaje iznimno nezgodna. U većini slučajeva, kada pacijent ima oboje, osiguranje će pokriti njihov dio stvari kao što su posjete liječniku prije nego što pacijent dosegne svoju odbitnu granicu. Stoga, kada počne nova godina osiguranja i pacijent posjeti liječnika, obično je odgovoran samo za plaćanje, a ne za odbitni iznos.
Međutim, ako je tom pacijentu potrebna veća ili manja operacija, morao bi platiti tu odbitnu vrijednost prije nego što dobije nadoknadu za ostatak ovih troškova. Također, u mnogim slučajevima osiguravajuća društva ne računaju participaciju kao ispunjavanje dijela odbitnih troškova pacijenta. Mnoga osiguranja naplaćuju nešto drugačije od participacije i franšize i zahtijevaju od pojedinaca da plate postotak određenih troškova. Neki osiguravatelji to također mogu smatrati participacijom.
Opet, iz primjera nove godine osiguranja, pacijent će možda morati podmiriti odbitni iznos od 1,000 USD, a zatim platiti i postotak preostalog iznosa za uslugu, što se može nazvati participacijom. Ako ima operaciju i košta 26,000 USD, prvih 1,000 USD je samo njegova odgovornost. Na preostali iznos možda duguje postotak, recimo 10%. Ukupno bi račun za operaciju iznosio 1,000 USD plus 2,500 USD, što je 3,500 USD.
Neki osiguravatelji također nude maksimalan iznos koji pacijent treba platiti u troškovima godišnje, što može biti isti iznos kao franšiza. Ako ima duži boravak u bolnici, osiguravatelj bi od njega mogao zahtijevati da plati samo taj maksimum. Tako, na primjer, ako je maksimalni iznos koji pacijent treba platiti godišnje 2,000 USD, svi troškovi izvan te točke mogu biti pokriveni. Drugi osiguravatelji daju maksimalan iznos koji će platiti unutar određene godine ili cijelog života. Ako liječnički troškovi pacijenta premašuju ovaj iznos, on bi trebao platiti sve troškove izvan njega.