Organizacija za održavanje zdravlja (HMO) i organizacija preferiranog pružatelja usluga (PPO) imaju nekoliko razlika poput toga koje liječnike pacijenti mogu vidjeti, koliko usluga košta i kako se vodi medicinska dokumentacija. Najznačajnija razlika između ove dvije organizacije je mogućnost odabira pružatelja zdravstvenih usluga. Kao što joj naziv implicira, organizacija preferiranog pružatelja usluga omogućuje pacijentu da odabere bilo kojeg pružatelja zdravstvene skrbi, unutar ili izvan mreže, dok organizacija za održavanje zdravlja obično zahtijeva od pacijenta da odabere pružatelja primarne zdravstvene zaštite koji može dati uputnice drugim medicinskim specijalistima.
Izbor pružatelja zdravstvenih usluga
PPO nudi izbor i fleksibilnost, ali je često skuplji. Uz PPO, pacijenti mogu vidjeti bilo kojeg liječnika kojeg žele ili posjetiti bilo koju bolnicu koju odaberu, obično unutar željene mreže pružatelja usluga. Ne mora se imenovati liječnik primarne zdravstvene zaštite, a obično se može vidjeti bilo kojeg specijalista bez uputnice.
S druge strane, HMO zahtijeva da pacijenti vide samo liječnike ili bolnice na svom popisu pružatelja usluga, a osim toga, pacijenti moraju odabrati liječnika primarne zdravstvene zaštite koji će usmjeravati skrb i upućivati pacijente odobrenim specijalistima. Ova vrsta organizacije nudi manje izbora i može otežati promjenu liječnika ili traženje drugog mišljenja. Općenito, HMO neće, bez prethodnog odobrenja, pokriti medicinske troškove nastale posjetom nekoga tko nije ugovoren s HMO, ali obično će imati definirano pokriće za hitnu medicinsku pomoć kada pacijenti putuju izvan uobičajenog područja pokrivenosti.
Postoji nekoliko iznimaka: veliki HMO kao što je Kaiser Permanente može dopustiti pacijentima korištenje bolnica ili specijalista koji obavljaju uslugu koju njihovi ugovorni liječnici i ustanove ne pružaju. Osim ako zdravstvena situacija nije hitna, dobivanje ovakvih usluga obično uključuje procese odobrenja i može zahtijevati mnogo papirologije i birokracije.
Razlike u troškovima
Ovisno o uvjetima pokrivenosti PPO-a, liječnik ili bolnica izvan popisa preferiranih pružatelja usluga koštat će više od onih u mreži; organizacija će obično platiti raspon od 70 do 80 posto nagomilanih troškova, a pacijent plaća preostali iznos iz svog džepa. Zdravstvene službe općenito imaju zadanu cijenu za svaku uslugu, što olakšava planiranje medicinskih troškova unaprijed. Često će organizacija platiti određeni postotak računa, a nakon što je određena odbitna vrijednost ispunjena, pacijent mora platiti preostali iznos vlastitim novcem.
Medicinski zapisi
Kada pacijent odabere pružatelja primarne zdravstvene zaštite s HMO-om, medicinska dokumentacija se čuva zajedno unutar organizacije. Sukladno tome, kada se pacijent uputi drugom pružatelju usluga, svi povezani medicinski kartoni obično se automatski prosljeđuju u novu ustanovu. Iako organizacija preferiranog pružatelja usluga dopušta pacijentima da izaberu pružatelje usluga u mreži ili izvan mreže, ona ne pohranjuje medicinske kartone na jedno mjesto, što može značiti da pacijent može provesti više vremena pokušavajući dobiti prenošenje medicinske dokumentacije.
Odabir organizacije
Zaposlenicima se često zapravo ne daje izbor kakvo osiguranje mogu dobiti jer njihova tvrtka nudi samo jedno ili drugo. Kada im daju izbor, obično mogu birati između organizacija za održavanje zdravlja i preferiranih pružatelja usluga. Ovisno o bolesnikovim zdravstvenim potrebama i razinama prihoda, PPO bi u konačnici mogao biti bolji izbor jer pruža pristup većem broju zdravstvenih djelatnika i medicinskih ustanova. Pametno je utvrditi broj mrežnih liječnika i objekata koji se nude u planovima PPO prije nego što odlučite, jer neki planovi HMO-a mogu biti bolje ponude kada HMO sklopi ugovor s više pružatelja usluga nego što to čini PPO.