Medicinski obračun je proces kojim liječnici i bolnice primaju plaćanje od društava za zdravstveno osiguranje. Također uključuje rješavanje svih sporova i praćenje zahtjeva koji su odgođeni ili odbijeni. Medicinski obračun je složen niz postupaka koji zahtijevaju puno vremena od strane kvalificiranih stručnjaka. Zapravo, velike bolnice često imaju cijeli odjel posvećen naplati. Medicinski proces naplate od vitalnog je značaja za svaku zdravstvenu organizaciju; bolnice i medicinske ordinacije ne mogu raditi bez plaćanja osiguravajućih društava.
Kada posjetite liječničku ordinaciju ili bolnicu, vodi se detaljna evidencija o svim pretragama, postupcima ili pregledima koji se provode u liječenju vašeg stanja. Bilježe se i sve dijagnoze medicinskog osoblja. Ovo je vaš zdravstveni karton i pruža informacije potrebne za proces naplate. Nakon što liječničkoj ordinaciji ili bolnici dostavite svoje podatke o osiguranju, počinje ciklus medicinske naplate.
Prije nego što se račun preda osiguravajućem društvu na plaćanje, mora biti kodiran. Tijekom kodiranja, svakoj usluzi ili postupku mora se dati alfanumerički kod na temelju standardiziranog sustava. U SAD-u postupcima se daje šifra temeljena na priručniku Current Procedural Terminology (CPT), a dijagnoze se šifriraju pomoću priručnika Međunarodne klasifikacije bolesti (ICD-9).
Neki programi za elektroničko medicinsko naplatu mogu dodijeliti ove kodove automatski, izvlačenjem informacija izravno iz medicinskog kartona; međutim, račun često ručno provjerava osoblje kako bi se osigurala točnost. Nakon što je proces kodiranja dovršen, račun se prenosi osiguravajućem društvu. To se obično radi elektroničkim putem, ali se u nekim slučajevima račun može poslati faksom ili standardnom poštom.
Kada osiguravajuće društvo zaprimi zahtjev od liječnika, podaci se pregledavaju kako bi se utvrdilo je li pacijent bio pokriven u vrijeme pružanja usluge i je li liječenje primjereno podnesenoj dijagnozi. Ako postupak ili liječenje spada u standardno i uobičajeno liječenje tog stanja, smatra se medicinski nužnim i račun se odobrava za plaćanje. Iznos plaćanja ovisit će o dopuštenom iznosu, koji se razlikuje ovisno o vašoj politici i je li vaš liječnik na popisu mrežnih pružatelja usluga.
Zatim će osiguravajuće društvo ili elektroničkim putem poslati odgovarajuću uplatu pružatelju zdravstvenih usluga ili poslati obavijest o odbijanju ako zahtjev nije udovoljio standardima za plaćanje. U oba slučaja, pacijent će također biti obaviješten o rezultatu zahtjeva. To se obično radi putem pisma koje se zove Explanation of Benefits (EOB) pismo, u kojem se detaljno navode iznos koji je plaćen i dio računa koji je odgovornost pacijenta. EOB pismo također će dati razlog za odbijanje ako plaćanje nije izvršeno.
Ako osiguravajuće društvo odbije plaćanje, zdravstveni djelatnik će pregledati zahtjev kako bi utvrdio ima li pogrešaka ili nedostajućih informacija, izvršit će ispravke i ponovno podnijeti zahtjev za plaćanje. Medicinsko kodiranje je vrlo složen proces i pogreške u unosu podataka prilično su česte; zahtjev se može ponovno podnijeti osiguravajućem društvu nekoliko puta prije nego što se konačno isplati.
Nakon što osiguravajuće društvo plati, zdravstveni djelatnik će pacijentu poslati račun za preostali iznos, kao što je odbitna ili neplaćena participacija. Svaki pružatelj usluga ima vlastitu politiku o prikupljanju plaćanja od pacijenata. Medicinski odjel za naplatu može nekoliko godina pokušavati naplatiti novac od pacijenta, iako mnoge veće bolnice stare dugove predaju agenciji za naplatu, što oslobađa službenike za naplatu da se usredotoče na tekuće naplate.