Zdravstvena prijevara podrazumijeva namjerno lažno predstavljanje potraživanja iz zdravstvenog osiguranja radi dobivanja nezaslužene ekonomske koristi. Primjeri uključuju naplatu usluga koje nisu pružene, naplatu usluga više razine od onih koje su pružene i naplatu nepotrebnih testova ili usluga. Iako nekoliko vodećih društava za zdravstveno osiguranje koristi vrlo složene računalne programe za prepoznavanje sumnjivih obrazaca naplate osiguranja, zdravstveni potrošači prepoznaju i prijavljuju veliku većinu lažnih zahtjeva za zdravstveno osiguranje. Pažljivim ispitivanjem svojih obrazaca s objašnjenjima pogodnosti (EOB) koje primaju od svojih osiguravajućih društava, potrošači mogu utvrditi jesu li obrasci točno bilježili stvarne usluge koje su im pružene. Ako upitna tvrdnja ili poznati obrazac zdravstvene prijevare postanu očigledni, potrošač može prijaviti izvor odjelu za prevare osiguravajućeg društva ili, u Sjedinjenim Državama, Uredu glavnog inspektora Sjedinjenih Država (OIG) telefonom ili e-poštom.
Prema Uredu za odgovornost vlade Sjedinjenih Država (GAO), otprilike 14 posto novca koji se plaća pružateljima usluga za zahtjeve za Medicare potrošeno je na zdravstvene prijevare. Većina vlasti procjenjuje da se oko 100 milijardi američkih dolara (USD) godišnje gubi zbog ovog problema. Lažne tvrdnje koje lažno predstavljaju opseg i prirodu liječenja ili dijagnoze za koje su tretmani indicirani predstavljaju najčešći oblik zdravstvene prijevare. Ostale nezakonite prakse uključuju dvostruko naplatu, povrate, pogrešno kodiranje, razdvajanje usluga i nenaplatu plaćanja suosiguranja. OIG je izričito utvrdio da su najčešći počinitelji neprikladne i obmanjujuće naplate kiropraktičke prakse i prakse u kojima kiropraktika igra ulogu.
Istraživanja tvornica za ozljede donijela su dokaze o zdravstvenim prijevarama u obliku naplate nepostojećih ili zanemarivih ozljeda, izmišljanja dijagnoza, isporuke skupih i nepotrebnih usluga i potrepština, te plaćanja “žrtvama” za svjesno sudjelovanje. Regruteri, koji se nazivaju trkači ili capperi, aktivno traže slučajeve automobilskih ozljeda i kompenzacije radnika kako bi održali mlin. Zdravstvena osiguravajuća društva identificiraju zdravstvene prijevare u tim okruženjima označavajući neuobičajene obrasce kontinuiranog i prekomjernog naplate od strane malog broja pružatelja usluga za veliki broj pacijenata. Ostale prijevare uključuju tvrtke koje zapošljavaju neizlječivo bolesne pacijente da se prijave za višestruka polica životnog osiguranja i lažu o zdravstvenom stanju podnositelja zahtjeva. Podnositelj zahtjeva prima mali postotak nominalne vrijednosti svake police od beskrupuloznog poduzeća, ali tvrtka prima nominalnu vrijednost mnogih polica kada osiguranik umre.
Neovlaštena ili lažna društva za zdravstveno osiguranje također rezultiraju milijunima dolara svake godine nenaplaćenih šteta. Stručnjaci za borbu protiv prijevara savjetuju potrošače da se klone tvrtki koje prodaju police s velikodušnim pogodnostima po cijeni znatno ispod prosjeka. Ostale crvene zastavice uključuju tvrtke zdravstvenog osiguranja koje zahtijevaju od korisnika da se pridruži članstvu ili udruzi, nelicencirane tvrtke u određenoj državi i tvrtke za koje klijent nikada nije čuo. Potrošači mogu provjeriti tvrtke tako što će nazvati njihov lokalni ured za bolje poslovanje (BBB), Federalni istražni ured, državno povjereništvo za zdravstveno osiguranje ili OIG.