Klinički narcizam je nezdrava razina samoljublja, isključujući sve druge i njihove potrebe. Kada stanje evoluira u psihopatskiji i nasilniji oblik, terapeuti to nazivaju agresivnim narcizmom ili malignim narcizmom. Neki od najozloglašenijih ubojica u ljudskoj povijesti svrstani su u ovu kategoriju poremećaja antisocijalnog ponašanja, od serijskog ubojice Teda Bundyja do nacističkog vođe Adolfa Hitlera. Ovi ljudi su imali sadistički užitak u ispoljavanju osobne superiornosti nad onima koje doživljavaju kao inferiorne.
Malo narcizma, doslovno ljubavi prema sebi, prirodan je dio ljudskog bića i čini kamen temeljac zdravog samopoštovanja. Previše narcizma je, međutim, drugo pitanje. Netko tko se smatra samozainteresiranim ili uobraženim može se smatrati narcisoidnim, ali ne mora biti klinički narcis. To zahtijeva određeni nedostatak brige za potrebe drugih i želju za iskorištavanjem ljudi za osobnu korist. Ako ovi atributi prevladavaju, terapeut će vjerojatno dijagnosticirati pacijentu s narcističkim poremećajem osobnosti.
Potrebne su destruktivne tendencije da bi se osobama s narcističkim poremećajem osobnosti dijagnosticirao agresivni narcizam – uobičajena osobina nasilnog psihopata. Ovaj mesožderni duh obilježen je prisilom da se povrijedi i manipulira drugima, bilo fizički ili psihički. Zloćudni narcis traži iluzorni osjećaj pretjerane moći, stečen samo ponižavanjem i isticanjem dominacije nad drugima.
Agresivni narcizam se može manifestirati na razne načine. Neki, poput serijskog ubojice Jeffreyja Dahmera, mogu naštetiti životinjama, a zatim prijeći na ljudsku žrtvu. Drugi se plaše ubojstava, ali se stalno rugaju onima koji su im najbliži ili tuku članove obitelji iza zatvorenih vrata. Narcisi su općenito natprosječne inteligencije i skloniji su uživanju u aktivnostima poput lova ili streljana. Oni mogu težiti karijeri poput podučavanja ili čak provođenja zakona, što im omogućuje da redovito utvrđuju autoritet nad drugima.
Psiholog i filozof Erich Fromm bio je prvi koji je ovaj nasilni obrat označio kao “maligni narcizam”, 1960-ih. Od tada je nekoliko studija i psihoanalitičkih radova posvećeno poremećaju koji kombinira paranoju, narcizam, zle sklonosti i sebične ciljeve. Istraživanja pokazuju da je u urbanim sredinama dvostruko veća vjerojatnost da će smjestiti osobe s narcističkim poremećajem osobnosti, za koji muškarci imaju pet puta veću vjerojatnost da će razviti nego žene. Agresivni narcizam također je češći među onima koji su ovisni o alkoholu i drugim drogama, kao i onima s kriminalnom poviješću.