Bilješka o postupku je dokumentacija o medicinskom zahvatu koja se dodaje pacijentovoj karti nakon završetka postupka. Bilješke o zahvatu važne su jer jasno pokazuju koji su zahvati provedeni na pacijentu, kada su izvedeni i kakvi su rezultati tih zahvata. Osim toga, štite bolnice i liječnike od pravnih posljedica jasnim i konciznim bilježenjem relevantnih podataka o postupcima. U nekim slučajevima mogu se koristiti predlošci bilješki o postupku kako bi se osigurala ujednačenost.
Nekoliko informacija sadržano je u bilješci o postupku. Ime liječnika koji izvodi postupak i bilo koga drugoga uvijek je uključeno, zajedno s detaljnim informacijama o zahvatu. Umjesto da se samo navede da je, na primjer, postavljen intravenski kateter, u napomeni će biti navedeno gdje, kada, zašto i kako. Bilješka o zahvatu također uključuje podatke o anesteticima korištenim tijekom zahvata, a obično uključuje i napomenu da su korišteni sterilni materijali i protokol. Konačno, bilješka o postupku također uključuje odjeljak u kojem se navodi da je od pacijenta dobiven informirani pristanak, osim ako je postupak proveden tijekom hitnog slučaja opasnog po život.
Zajedno s ostalim informacijama u pacijentovom kartonu, bilješke o postupcima pomažu u stvaranju potpune slike o tome kako se pacijent radi, medicinski. Svaki medicinski djelatnik trebao bi biti u mogućnosti uzeti grafikon i znati sve o pacijentovom slučaju, od lijekova koje pacijent koristi do svega što je učinjeno kako bi se identificiralo stanje pacijenta i liječilo. Bilješke o zahvatu također mogu biti korisne, jer će liječnici zabilježiti nalaze i komplikacije, upozoravajući drugo medicinsko osoblje na probleme koje treba riješiti.
Format za bilješke o postupcima prilično je standardan i uključen je u obuku za većinu medicinskih karijera. Škole koje su specijalizirane za medicinsko obrazovanje žele se pobrinuti da njihovi diplomanti budu sposobni ponuditi kvalitetnu zdravstvenu skrb i da mogu dokumentirati svoj rad jasno i u formatu koji se, ako je potrebno, može podnijeti na sudu. Iako je primarni fokus bilješke o postupku poboljšanje cjelokupne skrbi o pacijentu, zakonska zaštita se obično uzima u obzir kada medicinsko osoblje napiše takve bilješke, samo da bi bili sigurni.
Za pacijente, bilješke o postupku mogu izgledati prilično zbunjujuće, jer često koriste složenu medicinsku terminologiju ili kratice. Pacijenti imaju pravo pogledati svoje medicinske karte, a ako ih zanima bilo što u njihovim kartama, mogu se posavjetovati s liječnikom ili medicinskim stručnjakom za jasno objašnjenje bilo koje zbunjujuće informacije. U većini zemalja pacijenti također mogu zatražiti ispravljanje netočnosti u svojim kartama, uključujući netočnosti u bilješkama o postupku.