Čak i ako imate zdravstveno osiguranje, to ne znači nužno da možete posjetiti liječnika, laboratoriju ili bolnicu ili besplatno kupiti lijekove na recept. Umjesto toga većina osiguravajućih društava zahtijeva od osiguranika da plati dio svog ukupnog računa, u određenom iznosu. U drugim vrstama osiguranja, kao što je osiguranje automobila, imate ono što se zove franšiza, određeni iznos koji osiguranik plaća prije nego što osiguravajuće društvo počne nadoknaditi osiguraniku ili drugima štetu na imovini ili ozljedu. Zdravstveno osiguranje može uključiti ili naplatu ili franšizu, ili oboje.
U prošlosti, prije pojave osiguranja s mrežnim liječnicima i ustanovama, te liječnicima primarne zdravstvene zaštite, mnoga društva za zdravstveno osiguranje radila su po principu 80/20. Kad ste otišli u ordinaciju, platili ste 20% računa, a ostatak ste vi ili liječnička ordinacija naplatili osiguravajućem društvu. Ovo načelo još uvijek može djelovati s određenim vrstama osiguranja. Na primjer, ljudi koji imaju mogućnost biranja liječnika izvan mreže mogu platiti 20% ili drugi postotak od ukupnog iznosa umjesto da plaćaju paušalnu naknadu koju bi plaćali za posjete mrežnim liječnicima. Mrežni liječnik ima ugovor s osiguravajućim društvom da prihvati određenu naknadu za usluge.
Od 1970-ih, promjena trendova u osiguranju je bila da većina ljudi bude upisana u Organizaciju za održavanje zdravlja (HMO) ili Organizaciju preferencijalnih pružatelja usluga (PPO), zbog čega je pojam participacije vrlo poznat. Dok se neke usluge mogu nuditi bez nadoplate ili participacije, druge usluge znače da ćete uvijek imati postavljeno plaćanje. Na primjer, možete platiti 15-25 USD (USD) za standardni posjet mrežnom liječniku ili liječniku preferiranog davatelja usluga.
Potrebno je dodatno istražiti izjavu da je naknada određena na određeni iznos. Svaka usluga može imati različitu participaciju, a neke možda uopće nisu pokrivene. Možete platiti 100 USD za posjet Hitnoj pomoći, 25 USD za posjet liječniku i 15 USD za recepte.
Možete platiti veću participaciju u ljekarni ako izričito odaberete lijek s nazivnom robnom markom umjesto generičkog lijeka. Cijene se mogu mijenjati svake godine jer tvrtke ponovno pregovaraju s osiguravajućim društvima. U ranim godinama kada je doplata prvi put uvedena, iznosi za posjet liječniku obično su bili između 5-15 USD. Obično su participacije sada veće i iznose 20-30 USD za posjet liječniku. Trend u industriji osiguranja je podizanje participacije bez podizanja naknada liječnicima; drugim riječima, vi plaćate više, a osiguravajuće društvo plaća manje za kompenzaciju medicinskih stručnjaka.
Potrebno je razumjeti i odbitne iznose, budući da će možda biti potrebno da ispunite svoj iznos odbitka prije nego počnete plaćati participaciju za usluge. Na primjer, na svom planu možete imati odbitnih 500 USD. Ako ste bili hospitalizirani, možda ćete morati platiti taj iznos, a ne samo svoju participaciju. Ako imate dodatne liječničke posjete ili hospitalizacije, nakon što ispunite svoju franšizu, platit ćete samo određeni iznos uplate. Neke usluge su izuzete od plaćanja franšize, poput posjeta dobroj djeci i godišnjih ginekoloških pregleda. Ostala osiguravajuća društva nude nisku franšizu koja se lako može ispuniti uz nekoliko plaćanja za liječnika.