HMO zdravstveno osiguranje je zdravstveno osiguranje koje nudi organizacija za održavanje zdravlja ili HMO. Ova vrsta zdravstvenog osiguranja smatra se podskupom unaprijed plaćenih medicinskih usluga u kojima članovi organizacije mogu dobiti medicinske usluge od odabrane skupine liječnika i zdravstvenih ustanova. Struktura većine opcija zdravstvenog osiguranja HMO-a razlikuje se od ostalih opcija zdravstvenog osiguranja po tome što pokriće vrijedi samo kada član koristi usluge liječnika i ustanova koje imaju ugovorni aranžman s organizacijom.
Iako postoji određena razlika u operativnoj strukturi, većina planova zdravstvenog osiguranja HMO-a zahtijeva da svaki član odabere liječnika primarne zdravstvene zaštite. Ovaj liječnik funkcionira kao cjevovod kroz koji se moraju organizirati sve medicinske usluge koje se pružaju prema planu. Na primjer, ako član osjeti potrebu posjetiti stručnjaka bilo koje vrste, on ili ona prvo moraju dobiti uputnicu od liječnika primarne zdravstvene zaštite prije nego što HMO nadoknadi specijalistu za pružene usluge. Izvan hitne medicinske pomoći, član uvijek mora proći kroz liječnika primarne zdravstvene zaštite prije nego što zatraži bilo koju vrstu pokrivenog medicinskog tretmana od drugog zdravstvenog djelatnika, čak i ako je taj stručnjak također dio HMO mreže.
Cilj HMO skrbi općenito je pružiti pristupačne i kompetentne medicinske usluge što većem broju ljudi. Istodobno, struktura zdravstvenog osiguranja HMO-a također je osmišljena tako da eliminira lažne tretmane, pretrage i druge čimbenike koji često povećavaju troškove medicinske skrbi. Ova dva primarna cilja pomogla su povećati privlačnost zdravstvenog osiguranja HMO-a u Sjedinjenim Državama tijekom 1970-ih, što je potaknulo brojne tvrtke da se prebace s tradicionalnijih opcija zdravstvenog osiguranja na plan HMO-a.
Pružatelji zdravstvenog osiguranja HMO-a normalno funkcioniraju unutar jednog od dva modela. S grupnim modelom, organizacija sklapa ugovore s liječnicima u određenom geografskom području kako bi pružila usluge članovima koji borave unutar regije. Liječnicima se plaća mjesečna naknada za svakog člana HMO-a stavljenog pod njihovu skrb, uz uvjet da pružaju određeni minimum osnovnih usluga. Uz ovaj neovisni grupni model, liječnici su i dalje slobodni prihvatiti pacijente koji nisu povezani s HMO-om i koji su pokriveni drugim planovima osiguranja.
Postoji i grupni model poznat kao zarobljena grupa. U ovom scenariju, grupnu praksu kreira HMO za izričitu svrhu pružanja usluga pacijentima HMO-a. Liječnici povezani s ordinacijom ne prihvaćaju pacijente koji nisu u HMO-u i primaju njihovu naknadu u obliku mjesečnih plaćanja za svakog člana HMO-a koji im je dodijeljen na njegu.
Uz dva grupna modela, postoji i model osoblja. S ovim pristupom, liječnici su smješteni u objektu koji je u vlasništvu i kojim upravlja HMO, te su zaposlenici organizacije s punim radnim vremenom. Umjesto mjesečne plaće na temelju broja pacijenata dodijeljenih liječniku, svakom zdravstvenom djelatniku isplaćuje se plaća.
Tijekom godina, zdravstveno osiguranje HMO-a bilo je predmet kontroverzi. Zagovornici ove vrste liječničkog pokrića primjećuju da je struktura većine HMO organizacija dovela do smanjenja izvođenja nepotrebnih postupaka i tretmana u nekim slučajevima. Osim toga, odredbe za godišnji pregled kao zaštitnu mjeru također se reklamiraju kao jedan od znakova proaktivnog pristupa koji većina HMO organizacija ima prema zdravstvenoj dobrobiti članova.
Krititelji planova zdravstvenog osiguranja HMO-a primjećuju da mnogi planovi osiguravaju fiksnu mjesečnu isplatu za svakog člana dodijeljenog određenom liječniku primarne zdravstvene zaštite. Ako postoji vrlo malo liječnika povezanih s HMO u određenom području, to može dovesti do toga da jedan liječnik primarne zdravstvene zaštite bude preplavljen ogromnim brojem pacijenata. Kao rezultat toga, količina vremena koje liječnik može provesti sa svakim pacijentom može biti ograničena i time utjecati na kvalitetu medicinske skrbi koja se pruža.
Iako se dio početnog entuzijazma za zdravstveno osiguranje HMO-a donekle ohladio u Sjedinjenim Državama, ovaj pristup zdravstvenoj skrbi ostaje održiva alternativa. Ostalo je u radu nekoliko zdravstvenih osiguravajućih društava HMO-a, od kojih je većina doradila izvorni model iz 1970-ih tako da neka od operativnih problema iz prošlih godina više ne postoje.