Što je pregled medicinske dokumentacije?

Pregled medicinske dokumentacije formalni je pregled podataka o pacijentu i osobnih medicinskih kartona u svrhu potvrđivanja dijagnoze, rješavanja sporova u vezi s naplatom ili olakšavanja plaćanja zahtjeva za zdravstveno osiguranje. Također se može provesti kako bi se istražile pravne posljedice koje proizlaze iz zadobivanja ozljede dobivene medicinskim uslugama. Međutim, najčešći razlog pregleda medicinske dokumentacije je utvrđivanje potrebe za određenim medicinskim zahvatima. Zapravo, društva za zdravstveno osiguranje često pokreću potpuni pregled korištenja (UR) kao odgovor na zahtjev podnesen za pokriće medicinskog postupka. Koji postupci će vjerojatno izazvati reviziju razlikuju se ovisno o polisi osiguranika, ali neki od najčešćih su alternativne terapije, usluge kućne njege, tretmani neplodnosti, transplantacije organa, protetski uređaji i usluge povezane s već postojećim stanjima.

Treba napomenuti da postoji protokol za provođenje pregleda medicinske dokumentacije u svrhu korištenja od strane osiguravajućih društava. Konkretno, ova vrsta pregleda je procjena potrebe za medicinskom opremom ili uslugama koje su već isporučene ili administrirane. Upravljanje korištenjem, s druge strane, odnosi se na predautorizaciju opreme ili usluga. To je značajno jer to znači da osiguravajuće društvo može potencijalno uskratiti pokriće za pružene usluge, ali se smatra nepotrebnim, ostavljajući pacijenta zaglavljenim s cijelim troškom. Osobe koje su primile obavijest o predstojećoj reviziji od svoje osiguravajuće kuće ili naknadnu obavijest o “neprijatnoj odluci” trebale bi znati da je odbijanje bilo kojeg zahtjeva podložno žalbenom postupku koji je reguliran zakonom.

Još jedan uobičajeni razlog za traženje pregleda medicinske dokumentacije je u svrhu sudskog spora. Zapravo, odvjetnici koji su specijalizirani za zakon o osobnim ozljedama ili nesavjesnom postupanju često se savjetuju s medicinskim stručnjacima trećih strana kako bi pregledali sve bolničke i liječničke zapise, kao i iskaze i izjave pod zakletvom relevantne za slučaj. Ponekad se ova treća strana traži za izradu pisma mišljenja u kojem se usluge i tretmani koji se pružaju u skladu s prihvaćenim standardima skrbi, što se može upotrijebiti za pokretanje postupka nagodbe ili za izazivanje službene radnje od strane liječničkog odbora. U nekim slučajevima, konzultant će služiti kao vještak kroz svjedočenje na suđenju.

Pojedinci također mogu zatražiti pregled kako bi im pomogli da bolje razumiju i procijene tijek liječenja koji je do sada poduzet i kako dalje nastaviti. Ovu vrstu usluge obično nude specijalizirane klinike i ustanove, kao što su one koje pružaju usluge vezane uz neplodnost, rak ili zlouporabu droga i oporavak. Osim što pomaže pacijentu da ostane na pravom terapijskom putu, ova praksa također je pogodna za istraživanje novih informacija i postupaka primjenjivih na specifično stanje pacijenta.