Prijevara s medicinskim naplatom je uključivanje lažnih izjava na račun koji se podnosi pacijentu ili pružatelju osiguranja na plaćanje. Povećana izjava rezultira većom isplatom, osim ako klijent ili osiguravajuće društvo ne provede istragu i utvrdi da je račun lažan. Ova je aktivnost protuzakonita, a vladine agencije zabrinute zbog prijevare mogu istražiti pružatelje usluga koje su optužene za prijevaru kako bi prikupile informacije koje mogu koristiti za kazneni progon prijevare u vezi s medicinskim naplatom. Ove informacije također mogu pomoći pri identificiranju lažnih obrazaca naplate u budućnosti.
Jedan primjer prijevare u vezi s medicinskim naplatom je uključivanje nikad pruženih usluga. Na primjer, liječnička ordinacija može naplatiti krvnu pretragu koja se nikada nije dogodila, ili bi ljekarnik mogao naplatiti lijekove koje nije izdala. Pružatelji usluga češće sudjeluju u aktivnosti zvanoj upcoding, gdje nadograđuju pružene usluge na kod za naplatu koji rezultira većim plaćanjem. Na primjer, pacijent može doći žaleći se na sezonske alergije, a račun će konstatirati da je pacijent pregledan zbog astme.
Liječnici također mogu pogrešno navesti prirodu postupka kako bi se kvalificirali za osiguranje. Osiguravajuća društva obično ne pokrivaju dobrovoljne medicinske postupke poput estetske kirurgije. Ako kirurg može pronaći sličnu pokrivenu proceduru, može zamijeniti šifre za naplatu, počinivši prijevaru s medicinskim naplatom kako bi osiguravajuće društvo platilo operaciju. Na primjer, ako pacijent dobije estetsku operaciju za promjenu strukture kapaka, liječnik bi to mogao naplatiti kao nužnu operaciju za liječenje spuštenih kapaka.
Nepotrebne usluge također su dio prijevare s medicinskim naplatom. Liječnici mogu naručiti dodatne pretrage ili postupke za napuhavanje računa. Oni također mogu prihvatiti povrate za uputnice ili dati lažne preporuke pružateljima skrbi s ciljem precijenjenja statistike prakse. Na primjer, pacijent koji dolazi na sastanke u pedijatrijskoj ordinaciji mogao bi dobiti “uputnicu” za partnera u ordinaciji. To omogućuje praksi da poveća svoje račune osiguranja.
Pacijenti mogu raditi na izbjegavanju prijevara u vezi s medicinskim naplatom tako da pažljivo pregledaju svoje račune i osporavaju sve što ne pripada. Također bi trebali pitati zašto se postupak preporučuje i mogu dobiti informacije o tome što bi se dogodilo ako se odustanu. Pacijenti bi također mogli htjeti biti upozoreni na odstupanja između računa poslanih osiguravajućem društvu i onoga što je liječnik stvarno dostavio. Ako se sumnja na prijevaru u vezi s medicinskim naplatom, pacijenti to mogu prijaviti svojim osiguravajućim društvima, kao i agencijama za provođenje zakona.