Prijevarno ponašanje može se slobodno definirati u kontekstu zdravstvenog osiguranja kao svako ponašanje namijenjeno prikupljanju novca na koje osoba ili skupina nemaju pravo. Postoji toliko mnogo vrsta prijevara u zdravstvenom osiguranju da bi ih bilo teško sve nabrojati. To je osobito slučaj jer prijevaru koja uključuje zdravstveno osiguranje nastavljaju različiti izvori, uključujući društva za zdravstveno osiguranje, posrednike u osiguranju, beskrupulozne liječnike, kiropraktičare, srodne zdravstvene djelatnike, medicinske ustanove i pacijente.
Neki primjeri prijevare u zdravstvenom osiguranju pod vodstvom institucija ili zdravstvenih djelatnika uključuju krivotvorenje informacija na obrascima. To nije uvijek namijenjeno osobnoj dobrobiti zdravstvenog radnika ili ustanove. Ponekad će liječnik izostaviti podatke o obrascima koji bi doveli do toga da pacijent ne dobije liječenje zbog postojećeg stanja ili će bolnica malo promijeniti vrijeme prijema tako da se pacijentu ne naplaćuje cijeli dan. Iako su te radnje dobronamjerne, one su ipak prijevarne jer ne daju točan izvještaj pacijentovom osiguravatelju.
Namjerna prijevara u zdravstvenom osiguranju nema niti ovu ispriku za pokušaj pomoći pacijentu. Umjesto toga, liječnici, povezani zdravstveni radnici ili bolnice mogu podnijeti lažne tvrdnje, tražiti tretmane za pacijente koji se nikada nisu dogodili, ispunjavati recepte pod imenom pacijenata i zatim ih prodavati na crnom tržištu, dijagnosticirati bolesti koje ne postoje i naručiti nepotrebne pretrage. Povremeno, medicinski radnik radi u dosluhu s odvjetnikom za osobne ozljede kako bi krivotvorio liječnička izvješća, u kojem slučaju se može produžiti više od jedne vrste prijevare u osiguranju.
Zdravstvena osiguravajuća društva ili brokeri također mogu počiniti različite oblike prijevare u zdravstvenom osiguranju. Najveći od njih je neplaćanje po legitimnim potraživanjima. Neke tvrtke mogu namjerno odbiti plaćanje u nadi da podnositelji zahtjeva neće protestirati zbog liječenja. Oni također mogu poreći na temelju razloga koji su neutemeljeni ili nezakoniti, ali mogu poništiti svoje odluke ako se ljudi trude istražiti poricanje. Rutinski lažni prikazi pokrića također mogu potpasti pod okrilje prijevare zdravstvenog osiguranja. Kada predstavnici osiguranja ne otkriju istinito informacije o tome što je pokriveno, što se može dogoditi, oni mogu prevariti svoje klijente izbjegavanjem plaćanja ili obeshrabrujući klijente da dobiju potrebne tretmane, koji su uistinu pokriveni njihovim osiguranjem.
S druge strane, neka “društva za zdravstveno osiguranje” ili “brokeri” nisu uistinu legitimni i umjesto toga su prevaranti koji žele brzo zaraditi na ljudima koji očajnički žele zdravstveno osiguranje. Oni nemaju namjeru platiti potraživanja i samo žele naplatiti svoj novac. Dodatna vrsta prijevare u zdravstvenom osiguranju je davanje lažnih tvrdnji o tome što se prodaje. Na primjer, planovi zdravstvenih popusta nisu osiguranje. Kada su predstavljeni kao osiguranje, to može biti prijevara. Prevara je i prodaja osiguranja u državi u kojoj tvrtka nema dozvolu za rad.
Konačno, pacijenti mogu počiniti prijevaru zdravstvenog osiguranja u različitim kontekstima. Mogli su dati lažne tvrdnje o bolestima iz raznih razloga. Ako osiguravajuće društvo zahtijeva bilo koji oblik fizičkog, a pacijent ne pruži točne informacije, to se može smatrati prijevarom i može poništiti svako pokriće. Također, pacijenti koji su voljni sudionici u prijevarnim radnjama liječnika ili ustanova koje krivo prijavljuju informacije su strane u prijevari i mogu biti kazneno gonjeni.