SOAP bilješka je sažetak koji je napisao liječnik ili drugi zdravstveni djelatnik koji opisuje kako se pacijent ponaša. Pojam SOAP je akronim za riječi subjektivno, objektivno, procjena i plan; ove četiri riječi opisuju četiri dijela koji čine bilješku. Obično se bilješka koristi za procjenu napretka koji je pacijent postigao od posljednje evaluacije. Liječnici ili drugi zdravstveni djelatnici svakodnevno pišu ove bilješke o pacijentima u bolnici, a također ih pišu za naknadne ambulantne preglede. SOAP bilješka važan je dio medicinskog kartona, a važna je i za potrebe medicinskog obračuna.
Subjektivni dio SOAP bilješke uključuje informacije o tome kako se pacijent osjeća. Može uključivati simptome koje pacijent ima, kao i kako su ti simptomi napredovali tijekom vremena. Za stacionarne pacijente, ovaj odjeljak također može uključivati kako sestre misle da se pacijent ponaša i je li pacijent imao većih problema u proteklom danu.
Informacije koje se mogu mjeriti i promatrati pripadaju objektivnom dijelu SOAP bilješke. Ovaj dio često počinje zapisom o vitalnim znakovima, uključujući temperaturu, krvni tlak, brzinu disanja i otkucaje srca. Sljedeći dio bilješke uključuje nalaze fizikalnog pregleda koji je obavio liječnik ili drugi zdravstveni djelatnik. Zatim su uključeni rezultati laboratorijskih pretraga ili slikovnih studija.
Procjena i sažetak stanja pacijenta uključeni su u dio za procjenu SOAP bilješke. Često ovaj odjeljak uključuje različite dijagnoze koje pacijent ima. Odgovara koliko dobro pacijent radi na svom režimu liječenja. Ako pacijent nema nikakve medicinske dijagnoze jer se podaci još uvijek prikupljaju, o simptomima koje pacijent ima raspravlja se u ovom odjeljku.
Konačno, SOAP bilješka završava planom. Za hospitalizirane pacijente to općenito uključuje koje testove, studije, lijekove ili druge tretmane treba napraviti tijekom sljedećeg dana. Osim toga, može uključivati i dugoročne planove o tome kada pacijent može biti otpušten. Za ambulantne pacijente u planu će se raspravljati o režimu liječenja koji će se pridržavati do sljedećeg termina. Odjeljci bilješke s procjenom i planom često se spajaju, a plan se daje odmah nakon procjene određenog simptoma ili dijagnoze.
SOAP bilješka važan je dio medicinskog kartona i smatra se pravnim dokumentom koji sažima interakciju između pacijenta i liječnika. Bilješka se također koristi za medicinske naplate. Složeniji pacijenti imat će dužu bilješku koja obrađuje više tema, a nadoknada će biti veća za te slučajeve.