Upravljana skrb je pristup zdravstvenoj skrbi koji je usmjeren na pojednostavljenje usluga i pružanje zdravstvene skrbi koja je kvalitetna i isplativa. Kroz nadzor, praćenje i savjetovanje, programi upravljane skrbi nastoje osigurati određeni standard skrbi, mjeriti učinak i kontrolirati troškove. Osim toga, neki planovi upravljane skrbi nastoje pomoći članovima da ostanu zdravi kroz prevenciju.
Planovi upravljane skrbi obično pokrivaju dio ili sve troškove dobivanja zdravstvenih usluga. Članovi takvih planova obično se potiču, ako nisu potrebni, da traže usluge unutar mreže odobrenih pružatelja usluga. Neki planovi upravljane skrbi omogućuju članovima dobivanje usluga od pružatelja usluga izvan mreže. Međutim, takvi planovi obično pokrivaju manji dio računa kada se ne koristi davatelj koji sudjeluje.
Planovi upravljane skrbi uključuju komponente pregleda korištenja koje su namijenjene nadzoru i praćenju vrsta i količina usluga koje dobivaju članovi. Metode nadoknade davatelja su još jedna primarna komponenta planova upravljane skrbi. Ove metode se koriste kako bi se članovi obeshrabrili od primanja zdravstvenih usluga koje se smatraju nepotrebnim, prema smjernicama plana.
U interesu sprječavanja članova da dobivaju nepotrebne usluge, mnogi planovi upravljane skrbi zahtijevaju od članova da dobiju odobrenje prije primanja određenih usluga. Druga metoda sprječavanja neozbiljne skrbi uključuje pružanje financijskih poticaja pružateljima usluga za uklanjanje nebitnih usluga. Koriste se i druge metode kontrole suvišnih troškova.
Organizacije preferiranih pružatelja usluga (PPO), organizacije za održavanje zdravlja (HMO), programi na mjestu pružanja usluga (POS) i programi za upravljanje slučajevima primarne zdravstvene zaštite (PCCM) četiri su najčešće vrste aranžmana za upravljanu skrb. PPO rade na smanjenju troškova zdravstvene skrbi sklapanjem ugovora s mrežom pružatelja usluga. Svaki od pružatelja usluga u ovoj mreži pristaje nuditi usluge po nižim stopama povrata od uobičajenih. Ovisno o planu, pružatelji mreže moraju ispuniti posebne zahtjeve kako bi sudjelovali u programu.
HMO-i imaju mreže pružatelja usluga koje su potpuno isključive. HMO će često koristiti liječnike primarne zdravstvene zaštite (PCP) kao vratare za njegu članova. U osnovi, svaki član dobiva ili bira PCP-a koji je odgovoran za pružanje opće skrbi, kao i za organiziranje svih potrebnih upućivanja specijalistima ili bolnicama.
Ostali HMO-i djeluju drugačije. Oni omogućuju članovima da traže usluge od bilo kojeg odobrenog mrežnog pružatelja usluga ili stručnjaka, bez preporuke. Mnoge zdravstvene ustanove imaju uspostavljene sustave nadoknade, kao i druge metode za sprječavanje nepotrebnih usluga i troškova.
Planovi skrbi kojima upravlja POS omogućuju članovima izbor korištenja pružatelja usluga izvan ili unutar odobrene mreže pružatelja usluga. Članovi koji traže skrb od pružatelja usluga unutar mreže plaćaju manje od onih koji koriste pružatelje usluga izvan mreže. Često ovi planovi zahtijevaju od vratara da autoriziraju određene usluge unutar mreže. Međutim, takvo odobrenje obično nije potrebno za skrb traženu izvan mreže.
PCCM upravljani planovi skrbi djeluju isključivo u okviru programa Medicaid. U takvim planovima, Medicaid plaća svakom PCP-u novčani iznos za upravljanje skrbi o članovima plana. Pružateljima se također nadoknađuju troškovi za pružanje zdravstvenih usluga po principu naknade za uslugu.