Što su plaćanja po glavi stanovnika?

Kapitalne isplate su akontacije koje zdravstveno osiguravajuće društvo plaća pružateljima zdravstvenih usluga. Tipično, ovaj pristup zahtijeva određivanje fiksnog iznosa koji se nudi dobavljaču na mjesečnoj bazi, s tim da se taj iznos revidira na godišnjoj ili drugoj redovnoj osnovi. Organizacija za održavanje zdravlja ili HMO jedna je od najčešćih vrsta planova grupnog zdravstvenog osiguranja koji koriste ovaj pristup za nadoknadu liječnicima za pružene usluge.

Ideja koja stoji iza plaćanja po glavi stanovnika je osigurati da članovi plana zdravstvene skrbi imaju nesmetan pristup liječnicima kada i kada se ukaže potreba. Istodobno, liječnici koji sudjeluju u aranžmanu imaju prednost da znaju da će imati barem minimalni iznos prihoda za svaki kalendarski mjesec. Treća prednost ovog pristupa je mogućnost ograničavanja medicinskih troškova, što u teoriji pomaže u sprječavanju povećanja tih troškova brzinom koja je ispred gospodarstva.

Pružatelji usluga koriste različite kriterije za određivanje iznosa plaćanja po glavi stanovnika svakom liječniku povezanom s planom. Jedan čimbenik koji se nalazi u gotovo svim situacijama je raspon usluga koje nudi svaki liječnik. Često će broj članova plana koji su dodijeljeni kao pacijenti tom liječniku također utjecati na iznos mjesečne uplate. Nije neobično da HMO također uzme u obzir standardne i uobičajene troškove zdravstvene zaštite u području gdje se liječnik nalazi.

Dok mnogi liječnici smatraju da rad s organizacijom za održavanje zdravlja i primanje plaćanja po glavi stanovnika funkcionira vrlo dobro, drugi sklapaju ugovor s programom, a zatim odlučuju ne obnoviti nakon što se prvobitni ugovor ispuni. To je osobito istinito kada samo nekoliko lokalnih liječnika sudjeluje u planu i velik broj pacijenata je dodijeljen svakom od tih liječnika. Kao rezultat toga, liječnik možda neće moći pružiti odgovarajuću njegu drugim unosnijim pacijentima i ordinacija počinje gubiti novac.

Osim plaćanja po glavi stanovnika, liječnici koji sudjeluju mogu dobiti i bonus na godišnjoj razini. Mnogi HMO-i uspostavljaju ono što je poznato kao skup rizika. Ovo je jednostavno račun koji se financira polaganjem iznosa koji je jednak određenom postotku plaćanja ponuđenih liječnicima koji sudjeluju. Ako HMO ima dobru godinu i ostvari dobit, ti liječnici dobivaju dio tog fonda kao bonus. Ako zdravstvena organizacija ne uspije postići profitabilnost u bilo kojoj kalendarskoj godini, sredstva u fondu rizika koriste se za nadoknadu gubitka, a ne za bilo kakvu vrstu bonusa liječnicima koji sudjeluju.